GINECOLOGIA: (RCIU) Restriccion del crecimiento intrauterino

*DEFINICIÓN

El peso al nacer por debajo de la percentil a 10 para la edad gestacional

Menor a 2,500 = pequeño para la edad gestacional PEG

Diferente a prematurez

Debe diferenciarse entre RCIU y PEG

Los primeros son debidos a una condición patológica

Los segundos sin asociación a patología

(disminución de grasa, enterocolitis, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hiperviscosidad)

*GENERALIDADES

El feto requiere de diferentes sustratos para su crecimiento.

Algunas patologías limitan su crecimiento; maternas: HTA, pre-eclampsia, nefropatías, pequeños infartos placentarios, desprendimientos, infecciones maternas, anomalías cromosómicas, malformaciones e infecciones fetales.

Su incidencia es de aproximadamente 10%

Complicaciones anteparto:

*Abortos (20% tiene signos de RCIU) y muerte fetal (mayor a 35 SDG).

* Oligoamnios: redistribución de flujo fetal

*Acidosis intraparto (40%) desaceleraciones, bradicardia, disminución de variabilidad y aumento en el numero de cesareas

COMPLICACIONES NEONATALES

*”Emanacion” de partes blandas:

*Piel laxa y delgada. Escaso tejido graso

*Abdomen excavado, costillas prominentes

*Reducida masa muscular en muslos, brazos y glúteos

*Cordón delgado, flácido, teñido por meconio

*Mayor circunferencia cefálica que abdominal

*Peso al nacer y de la placenta por debajo de percentil a 10

*Relacionadas con asfixia y acidosis: aspiración de meconio. Encefalopatia hipoxico isquémica

*metabólicas: hipoglucemia, hipocalcemia, hipotermina, hiperviscosidad e hiperbilirrubinemia

*Relacionadas a la causa especifica del RCIU: anomalías cromosómicas, infecciones, malformaciones.

ETIOLOGÍA

*Insuficiencia placentaria:

-menor peso placentario (bajo percentil a 10)

-menor número de capilares principales y en vellosidades

-penetracion incompleta del trofoblasto a las arterias espirales

*Enfermedad vascular materna:

- Hipertension crónica. Nefropatias. Preeclampsia

-Placentas pequeñas con cambios semejantes a la insuficiencia placentaria

-Sindromes genéticos: trisomias

-Malformaciones fetales

-Habitos maternos: tabaquismo (150-400 menor), alcohol y drogas

-Gestacion multiple ( hasta en 21% de los casos)

*Causas menos frecuentes:

-Anomalias de cordon y placenta (inserción anómala, torsión, nudos, hemangiomas, placenta previa).

-Infecciones fetales (rubéola)

-Malnutricion materna

-Medicacion materna (QT, warfarina, fenitoína)

CLASIFICACION:

*Simetrico – RCIU tipo I (CC =CA= LF)

*Asimetrico – RCIU tipo II (CC mayor CA –LF)

*Intermedio o tipo III (primero simetrico y luego asimétrico)

*El pronostico es diferente

¿ DIAGNOSTICO?

*Historia medica y obstétrica

*HTA, EHAE, DM, nefropatías, gestación multiple, antecedentes de RCIU

*Ganacia de peso

*Altura del fondo uterino

*Ultrasonido – DBP, CA, EG estimada, peso estimado, relación CC/CA, relación LF/CA, relación cerebelo/abdomen, inhibe ponderal fetal, doppler, oligoamnios.

TRATAMIENTO

*Vigilancia fetal anteparto

*Reposo

*Adecuada nutrición e ingestión calórica

*Amniocentesis-cordocentesis

*Oxigeno ¿

*Betamimeticos ¿

GINECOLOGIA: Cancer de Mama

 1ERA PARTE

 

Epidemiologia

*1era causa de muerte

*520 mil muertes por año

*70% en países en vías de desarrollo

*incidencia en 100 de 100 mil mujeres

*mexico 25 por 100 mil

*en slp 3er lugar e ca de mama a nivel nacional

*DF 1er lugar en ca de mama y en 2do sonora

Mexico

*2006 primer lugar en mortalidad

*la mortalidad aumenta con la edad

*diagnostico por etapa: 0  17.4%

*II 34.4%

*III y IV 42,1%

*1:100 en hombres, mas severo y mas agresivo

*el ca lobulillar in situ es considerado como una lesión pre-cancerosa.

Los factores de riesgo son: genero, edad, antecedente personal o familiar, hiperplasia ductal atípica, imagen radial o estrellada, ca lobulillar in situ, vida mestrual de 40 años (12-52), densidad mamaria, BRCA 1 y BRCA 2, exposición a radiación, radioterapia en torax, nuligasta, primer embarazo posterior a 30 años y THR mas de 5 años.

 

*los factores de riesgo. Estilo de vida.

Alimentación rica en carbohidratos, dieta rica en grasas animales, obesidad en posmenopausia, sedentarismo, consumo de OH mayor a 15 g/dia, tabaquismo

*medidas preventicas 30%

Dieta rica en frutas y verduras, baja en grasas, ejercicio 30 a 60 minutos todos los días, consumo de acido fólico y amamantar.

 

*diagnostico temprano

Autoexamen después de 18 años, examen clínico anual de 30 en adelante, mastogradia anual 40 años, us de estudio de elección en menores de 35 sintomatica

*mastografía tamizaje:

Después de 40 años, dos proyecciones para cada mama.  Clasificaciones CC, OML y BIRADS

CATEGORIAS		RECOMENDACIONES
0	Existe 13% de posibilidad de malignidad	Se requiere evaluación con imágenes mastograficas adicionales y otros estudios US y RM, así como la comparación con estudios previos.
1	Negativo Ningún hallazgo que reportar	Mastografía anual en mujeres a partir de los 40 años.
2	Hallazgos benignos	Mastografia anual en mujeres apartir de los 40 años.
3	Hallazgos probablemente benignos menos del 2% de probabilidad de malignidad	Requiere seguimiento mastografico unilateral del lado afectado a los 6 meses; posteriormente anual bilateral por 2 a 3 años.
4	Hallazgos de sospecha subdivisión: baja sospecha de malignidad. Alta sospecha de malignidad.	Requiere biopsia
5	Típicamente maligno	biopsia
6	Con diagnostico histológico de malignidad	En espera de tratamiento definitivo

 

*mastografía diagnostica

Tamiz anormal, antecedente personal, tumor palpable, secresion sanguinolenta, cambios en piel, mama densa, asimetría en densidad, distorsion de arquitectura, microcalcificaciones sospechosas, ectasia ductal asimétrica *US y RM

*INDICACIONES ESPECIFICAS

Mujer joven con sospecha clínica, mayor de 40 años previa cirugía estética, familiar de primer grado inicia a los 30, 10 años antes del ca del familiar, nunca antes de los 25, BRCA 1-2.

*ULTRASONIDO MAMARIO

Mujer menor de 35 afeccion mamaria, mama densa, determinar solido o liquido, evaluación de implantes, procesos infecciones, descartar multifocalidad o multicentricidad, procedimientos : doppler color, transductor lineal no sectorial y multifrecuencia entre 7.5 y 12. Idealmente 12 y 18.

Mastografía digital, resonancia magnética: sensibilidad de 85 a 100%, especificidad 47 a 67%.

Mastografía falsos negativos entre 25 y 29%. TAC por EP, Glucosa marcada, recurrencias o MEts – alto costo y poca accesibilidad.

RESUMEN: CRITERIOS DE ELECCION DE BIOPSIA

TIPO DE BIOPSIA	TIPO DE LESION	CALIBRE DE AGUJA
BAFF	Quistes. Ganglios auxiliares No se recomienda en tumor primario de mama	22-25 g
Aguja de corte	Lesiones sólidas	11 y 14 g son la mas utilizadas
Corte aspiración automatico, mammotomoVacora, Surus, etc	La principal aplicación es en biopsia de calcificaciones	9,11 y 14 gauge. Incisión en la piel, 5 a 8 muestras requeridas
Biopsia quirurgica	Lesiones que no pueden ser biopsiadas de manera percutánea (limitación técnica), presencia de lesiones multiples. Biopsia previas con aguja de corte no concordantes

 

*TIPO HISTOLOGICO

Canalicular infiltrante sin patrón especifico

*TIPOS ESPECIALES

Tubular, medular, mucinoso, secretor, papilar infiltrante, adenoideo quístico, metaplasico, cribiforme infiltrante, apocrino; lobulillar … alveolar, solido, pleomorfico, con células en anilllo de sello, tubulolobular.

 

*FORMACION DE TUBULOS:

- calificaciones de 1: 75% o mas del tumor compuesto por tubulos.

- calificaciones de 2: 10% a 75% del tumor compuesto por tubulos.

- calificaciones de 3: <10% tumor compuesto por tubulos.

 

*grado nuclear

- calificación de 1: nucleo pequeño, uniforme, cromatina densa

- calificación de 2: nucleo con moderada variación en tamaño y forma y contornos irregulares , dos o mas nucléolos prominentes, cromatina gruesa

 

*numero de mitosis:

Calificación de 1: <10 mitosis en 10 campos consecutivos a gran aumento en el are de mayor actividad mitótica.

Calificación de 2: 10 a 20 mitosis en 10 campos consecutivos a gran aumento en el área de  mayor actividad mitótica.

Calificación de 3: > 20 mitosis en 10 campos de gran aumento

 

Clasificación SCARFF-BLOOM-RICHARSON que sirve para evaluar grado histologico

Grado I  3 a 5

Grado II 6 a 7

Grado III 8 a 9

Si la paciente tiene un masa muy grande y no tiene ganglios, lo 1er que se debe de pensar es que tiene un filoides o fibroadenoma

 

Mucinoso y medular son los de buen pronostico y la bilateralidad también

GINECOLOGIA: Incotinencia Fecal

 

* Pérdida involuntaria de materia sólida, líquida y gases por el recto

* Incapacitante, solo la mitad de los casos las pacientes manifiestan sus síntomas

* Desventaja angustiante a nivel social

-          4% desarrollan incontinencia anal después de parto

-          8 veces más común en mujeres que en hombres

 

-          Las causas obstétricas son las principales 

-          Es común después de la ruptura esfínter anal, con una prevalencia de 16 – 47%

-          Incidencia 42%

-          Incontinencia en lapso de 2-4 años postparto

-          Daño directo al músculo del esfínter es el responsable de incontinencia fecal.

-          Elevador del ano à músculo que da continencia

-          Bulbocavernoso e isquicavernoso se distienden en Trabajo de Parto

-          Nervio pudendo se elonga hasta 7 cm, se puede lesionar

-          Esfínter anal se puede desgarrar

¿Examen? MUSCULOS PRINCIPALES DE PISO PELVICO PARA INSUFICIENCIA DE PISO?

è ELEVADOR DEL ANO EN SUS 3 PORCIONES

Piso pélvico = unidad funcional

Factores de riesgo= parto

* Daño al esfínter, más común:

* Primigestas

* Episiotomía media

* Macrosómico

* Aplicación de fórceps

             * Expulsivo prolongado

             * Variedad occipitoposterior

* Push

 

*Lesión:

* Trabajo de parto prolongado

* Nuliparidad

* Parto instrumentado

* Posición fetal

             * Distocia de hombros

* Episiotomía

* Peso fetal >4000 g

* Laceraciones 3° y 4°

En etapas avanzadas de la vida la incontinencia puede tener un origen multifactorial.

Se desarrolla por dos mecanismos principales:

1)      Daño directo al esfínter

2)      Daño a los nervios del piso pélvico

 

La continencia normal depende:

Capacidad rectal, Tono rectal, Inervación, Integridad de los músculos pélvicos, Integridad de los esfínteres y el Reflejo anorrectal

 

*Daño neuronal

En un 80% de las mujeres con incontinencia ano rectal idiopática la histología evidenció denervación de los músculos pélvico especialmente el puborectal y músculos del esfínter ana externo.

La presencia de neuropatía está relacionada con el alargamiento del 2° estadio de trabajo de parto, macrosomía, e instrumental utilizado.

Las prolongaciones de latencias terminales motoras del nervio pudendo han sido demostradas para incontinencia en una tercera parte de primigestas cuando la resolución ha sido por parto.

*Nervio pudendo

Mecanismo de lesión

-          Estiramiento

-          COMPRESIÓN > 80 MMHG >2HORAS ß ¿Examen?

Falla permanente en conducción nerviosa

 

Ramas de nervio pudendo:

-          Nervio rectal inferior * (* =las más importantes)

-          Rama de esfínter anal*

-          Rama labial

-          Rama esfínter uretral *

Puede deberse a:           - longitud < de nervios?

                               - variedad posición?

                               - tipo de pelvis?

 

Episiotomía electiva

Disminuye laceraciones irregulares espontáneas

Disminuye duración de 2° periodo de trabajo de parto

Episiotomía y fórceps à 50% lesión a esfínter anal

 

Episiotomía no protege contra relajación piso pélvico ni contra hemorragia intracraneal

 

Episiotomía media vs mediolateral

-          Triplica el riesgo de incontinencia fecal

-          Duplica el riesgo de incontinencia a gases

Causa:

-          Infección perianal

-          Hemorragia

-          Dolor local

-          Dispareunia

-          Lesión a esfínter anal

Factores predictivos:

Edad y hábitos corporales, europatía del nervio pudendo y Atrofia del esfínter externo

*Trauma esfínter anal

Incidencia del daño de esfínter anal 0.5% - 2.5% en donde hay episiotomía mediolateral y un 7% episiotomía media

Triplica el riesgo incontinencia fecal y duplica el riesgo de incontinencia a gases.

The Cleveland Clinic Florida FI (CCF-FI; Wexner)

0= Control

20= Incontinencia Completa

Score > de 9 asociado a una alteración significativa en la calidad de vida à Tratamiento quirúrgico

La evaluación de la incontinencia fecal requiere la inspección:

*Anal

             *Tacto rectal

*Test de fisiología anorectal

*Pruebas de imagen

La exploración física debe incluir inspección del periné así como investigar cirugías o trauma obstétrico.

 

*Técnicas diagnósticas

Identificar déficit

Morfológico

*US endoanal

*Defecografía

*Resonancia magnética

Funcional

*Manometría

*Electromiografía

*Estudios de conducción nerviosa

 

*US endoanal

*Útil en identificar las estructuras musculares y sus lesiones

*Procedimiento económico, rápido, virtualmente indoloro

*Utilidad en incontinencia fecal secundarias a lesiones traumáticas o iatrogénicas

*6 semanas postparto = disrupción del esfínter anal

*35% primíparas

*44% multíparas

 

 

Endosonografía anal

*Permite visualizar la anatomía de ambos esfínteres y la zona circunferencial del canal anal.

*Permite un control intraoperatorio y seguimiento posterior.

 

Defecografía

*El ángulo anorrectal es obtuso en pcientes con incontinencia.

*Método que permite inferir daño nervioso istal con descenso perineal mayor a 3 cm.

*Permite hacer deducciones lógicas sobre la fisiopatología de cada caso.

 

Manometría anorrectal

-          Cuantificar con objetividad y exactitud alteraciones:

o   Sensoriales

o   Distensibilidad rectal.

o   Longitud del esfínter anal.

o   Las presiones en reposo y durante el esfuerzo.

Electromiografía

*Revela localización del problema nervioso: médula espinal, raíces nerviosas, nervios periféricos o si se trata de una enfermedad muscular.

*Determinar si hay lesión muscular y grado o severidad en lesiones esfintéricas traumáticas y en malformaciones congénitas.

Tratamiento

Rehabilitación funcional

Tratamiento conservador: dieta, antidiarreicos, biofeedback, estimulación nerviosa percutánea, electro-estimulación 52-54), estimulación nervio sacro.

 

Reparación esfínter

Aposición directa

Reparación por superposición

Técnica directa = esfinteroplastia

Grasa autóloga

Colágeno

Granos de carbón