GINECOLOGIA: Incotinencia Fecal

 

* Pérdida involuntaria de materia sólida, líquida y gases por el recto

* Incapacitante, solo la mitad de los casos las pacientes manifiestan sus síntomas

* Desventaja angustiante a nivel social

-          4% desarrollan incontinencia anal después de parto

-          8 veces más común en mujeres que en hombres

 

-          Las causas obstétricas son las principales 

-          Es común después de la ruptura esfínter anal, con una prevalencia de 16 – 47%

-          Incidencia 42%

-          Incontinencia en lapso de 2-4 años postparto

-          Daño directo al músculo del esfínter es el responsable de incontinencia fecal.

-          Elevador del ano à músculo que da continencia

-          Bulbocavernoso e isquicavernoso se distienden en Trabajo de Parto

-          Nervio pudendo se elonga hasta 7 cm, se puede lesionar

-          Esfínter anal se puede desgarrar

¿Examen? MUSCULOS PRINCIPALES DE PISO PELVICO PARA INSUFICIENCIA DE PISO?

è ELEVADOR DEL ANO EN SUS 3 PORCIONES

Piso pélvico = unidad funcional

Factores de riesgo= parto

* Daño al esfínter, más común:

* Primigestas

* Episiotomía media

* Macrosómico

* Aplicación de fórceps

             * Expulsivo prolongado

             * Variedad occipitoposterior

* Push

 

*Lesión:

* Trabajo de parto prolongado

* Nuliparidad

* Parto instrumentado

* Posición fetal

             * Distocia de hombros

* Episiotomía

* Peso fetal >4000 g

* Laceraciones 3° y 4°

En etapas avanzadas de la vida la incontinencia puede tener un origen multifactorial.

Se desarrolla por dos mecanismos principales:

1)      Daño directo al esfínter

2)      Daño a los nervios del piso pélvico

 

La continencia normal depende:

Capacidad rectal, Tono rectal, Inervación, Integridad de los músculos pélvicos, Integridad de los esfínteres y el Reflejo anorrectal

 

*Daño neuronal

En un 80% de las mujeres con incontinencia ano rectal idiopática la histología evidenció denervación de los músculos pélvico especialmente el puborectal y músculos del esfínter ana externo.

La presencia de neuropatía está relacionada con el alargamiento del 2° estadio de trabajo de parto, macrosomía, e instrumental utilizado.

Las prolongaciones de latencias terminales motoras del nervio pudendo han sido demostradas para incontinencia en una tercera parte de primigestas cuando la resolución ha sido por parto.

*Nervio pudendo

Mecanismo de lesión

-          Estiramiento

-          COMPRESIÓN > 80 MMHG >2HORAS ß ¿Examen?

Falla permanente en conducción nerviosa

 

Ramas de nervio pudendo:

-          Nervio rectal inferior * (* =las más importantes)

-          Rama de esfínter anal*

-          Rama labial

-          Rama esfínter uretral *

Puede deberse a:           - longitud < de nervios?

                               - variedad posición?

                               - tipo de pelvis?

 

Episiotomía electiva

Disminuye laceraciones irregulares espontáneas

Disminuye duración de 2° periodo de trabajo de parto

Episiotomía y fórceps à 50% lesión a esfínter anal

 

Episiotomía no protege contra relajación piso pélvico ni contra hemorragia intracraneal

 

Episiotomía media vs mediolateral

-          Triplica el riesgo de incontinencia fecal

-          Duplica el riesgo de incontinencia a gases

Causa:

-          Infección perianal

-          Hemorragia

-          Dolor local

-          Dispareunia

-          Lesión a esfínter anal

Factores predictivos:

Edad y hábitos corporales, europatía del nervio pudendo y Atrofia del esfínter externo

*Trauma esfínter anal

Incidencia del daño de esfínter anal 0.5% - 2.5% en donde hay episiotomía mediolateral y un 7% episiotomía media

Triplica el riesgo incontinencia fecal y duplica el riesgo de incontinencia a gases.

The Cleveland Clinic Florida FI (CCF-FI; Wexner)

0= Control

20= Incontinencia Completa

Score > de 9 asociado a una alteración significativa en la calidad de vida à Tratamiento quirúrgico

La evaluación de la incontinencia fecal requiere la inspección:

*Anal

             *Tacto rectal

*Test de fisiología anorectal

*Pruebas de imagen

La exploración física debe incluir inspección del periné así como investigar cirugías o trauma obstétrico.

 

*Técnicas diagnósticas

Identificar déficit

Morfológico

*US endoanal

*Defecografía

*Resonancia magnética

Funcional

*Manometría

*Electromiografía

*Estudios de conducción nerviosa

 

*US endoanal

*Útil en identificar las estructuras musculares y sus lesiones

*Procedimiento económico, rápido, virtualmente indoloro

*Utilidad en incontinencia fecal secundarias a lesiones traumáticas o iatrogénicas

*6 semanas postparto = disrupción del esfínter anal

*35% primíparas

*44% multíparas

 

 

Endosonografía anal

*Permite visualizar la anatomía de ambos esfínteres y la zona circunferencial del canal anal.

*Permite un control intraoperatorio y seguimiento posterior.

 

Defecografía

*El ángulo anorrectal es obtuso en pcientes con incontinencia.

*Método que permite inferir daño nervioso istal con descenso perineal mayor a 3 cm.

*Permite hacer deducciones lógicas sobre la fisiopatología de cada caso.

 

Manometría anorrectal

-          Cuantificar con objetividad y exactitud alteraciones:

o   Sensoriales

o   Distensibilidad rectal.

o   Longitud del esfínter anal.

o   Las presiones en reposo y durante el esfuerzo.

Electromiografía

*Revela localización del problema nervioso: médula espinal, raíces nerviosas, nervios periféricos o si se trata de una enfermedad muscular.

*Determinar si hay lesión muscular y grado o severidad en lesiones esfintéricas traumáticas y en malformaciones congénitas.

Tratamiento

Rehabilitación funcional

Tratamiento conservador: dieta, antidiarreicos, biofeedback, estimulación nerviosa percutánea, electro-estimulación 52-54), estimulación nervio sacro.

 

Reparación esfínter

Aposición directa

Reparación por superposición

Técnica directa = esfinteroplastia

Grasa autóloga

Colágeno

Granos de carbón